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因为血清阴性结果 你可能漏诊了近两成类风湿关节炎

日期:2019-05-22 09:30:56 来源: 医学界风湿免疫频道 点击:

诊断类风湿关节炎,看的不仅仅是类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体。

首先回顾一则病例

患者,女,49岁,以“反复多关节肿痛7年余,加剧1周。”入院。

患者7年余前无明显诱因出现双手近端指间关节肿痛,伴晨僵,曾就诊当地医院,查类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均正常,双手关节X线片未见明显骨质异常,未明确诊断。

患者之后关节肿痛、晨僵反复发作,并逐渐累及双手掌指关节、双腕、双膝、双足关节,呈游走性进行性加重,2年前就诊我科门诊,查RF、抗CCP抗体:正常,C反应蛋白(CRP):53.87mg/L,血沉(ESR):100mm/h,诊断“类风湿关节炎(RA)”,予泼尼松抗炎、抑制免疫,甲氨蝶呤、羟氯喹改善病情等治疗后症状改善,后于我科门诊规律诊治。

1年前遵医嘱停用泼尼松,病情控制尚可。近日规律服药过程中多关节肿痛仍时有发作,1周前着凉后出现双腕、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节肿痛再发,皮温稍高,活动受限,伴晨僵,持续时间大于数小时,再次就诊我科门诊,以“RA”收住入院。

★ 入院查体:

体温 36.7℃,血压 124/81mmHg。神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,心率 109次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节(左膝为甚)肿胀、压痛、皮温稍高,双膝关节可触及骨摩擦感,双下肢无浮肿,病理征未引出。

★ 辅助检查:

CRP:91.30mg/L,ESR:99mm/h,降钙素原检测:正常;

RF、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体均正常;

抗核抗体(滴度)+抗ds-DNA抗体+ENA谱:正常;

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)四项:正常;

体液免疫检查:免疫球蛋白IgA 2.00g/L,免疫球蛋白IgG 16.69g/L,余正常。

★ 心电图:1.窦性心律;2.完全性右束支传导阻滞。

★ 手掌正斜位片、双膝正侧位片、双足正斜位X线片:

  1. 双侧腕关节间隙及双侧部分近侧指间关节间隙变窄,以左腕关节为著,双侧掌指关节及双腕关节周围骨质密度减低,骨小梁稀疏,左腕部分腕骨骨质模糊,考虑双手RA;

患者手掌X线片

2.双足诸骨骨质疏松;

3.双膝关节未见明显骨质病变;

4.双膝髌上囊少量积液。

★ 双手关节彩超:

1.双侧腕关节及掌指关节部分可见滑膜增生(1级)、滑膜血流信号(1级)、骨侵蚀(1-2级);

2.左手第一指间关节少量积液。

入院诊断:RA。

RF、抗CCP抗体对RA诊断的意义

RF是RA中第一个被发现的由B细胞产生的、针对变性IgG Fc段的自身抗体,对RA诊断敏感性和特异性在70%-80%。

抗CCP抗体对RA的诊断也具有高度的特异性,并可作为RA早期诊断的实验室指标。目前认为抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%-78%,特异性为96%。抗CCP抗体阳性提示RA患者骨质破坏重、预后不良。

有部分研究报道提示抗CCP抗体对RA的敏感度在40%-50%,低于RF,因此临床中疑诊RA患者应同时检测RF和抗CCP抗体,以提高RA的早期诊断。

RF、抗CCP抗体阴性,亦有患RA可能

临床中有部分RA患者同本文患者一样RF、抗CCP抗体均为阴性,此类患者被学者们定义为血清阴性类风湿关节炎(Seronegative rheumatoid arthritis,SNRA),有文献报道SNRA占RA患者10%-20%。

多位学者研究报道SNRA与血清阳性类风湿关节炎(Seropositive rheumatoid arthritis,SPRA)临床表现比较结果并不一致,可能与研究中入组RA患者采用的分类标准不同有关。采用1987美国风湿病学会(ACR)RA分类诊断标准的研究结果提示SNRA患者病情均较轻;而采用2010ACR/欧洲抗风湿联盟(EULAR)RA分类诊断的文献报道,SNRA病情与SPRA类似,甚至病情活动度更高。

本文此例SNRA患者病程长,在规律使用甲氨蝶呤、羟氯喹的基础上仍出现病情复发,故临床中不能简单认为SNRA是一种病情较轻的RA亚型而给予较弱的治疗方案。

联合影像学检查有助于早期诊断RA

因SNRA患者RF、抗CCP抗体均阴性,故临床中更容易诊断延迟和误诊,其诊断是风湿科医师面临的一个重要的挑战,需要更为扎实的风湿病临床思维。虽然X线平片在临床上应用广泛,但无法发现早期滑膜炎和骨髓水肿等活动性炎症,因此仅靠X线,对RA的早期诊断有非常大的局限性。

近年来,随着MRI和关节超声新型影像学技术的应用,显著提高了RA早期诊断率。2013年EULAR RA治疗中推荐X线片作为检测关节破坏的首选检查手段,但若X线片未检测到关节破坏,可通过B超和/或MRI检测是否存在RA的早期关节破坏(尤其对于早期RA)。

本文患者病程早期X线未见骨质破坏,若当时能及时行关节MRI或超声检查可能可以早期诊断RA,避免后续病程的不良发展。此外,开展更多RA相关自身抗体的联合检测,亦可提高RA的早期诊断率。

小结

目前国内外尚无针对SNRA的具体诊疗推荐,笔者认为SNRA治疗原则应同SPRA一致,遵循RA的国内外指南推荐,即确诊后应尽早开始传统改善病情抗风湿药物(DMARDs)的治疗;甲氨蝶呤为锚定药物,必要时可联合使用DMARDs;急性期可短期使用糖皮质激素作为桥梁。

密切随访此类患者,以达标治疗为治疗目的,定期监测RF、抗CCP抗体等RA相关自身抗体及关节影像学,注意排除肿瘤等疾病继发的关节炎可能。

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(责任编辑:xgh)

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